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심포지움자료실

2010.12.30

무수혈 항암치료- 전향적 코호트 연구(오성룡)

Prospective cohort study of G-CSF and transfusion alternatives administration in bloodless cancer chemotherapy of patients who do not want blood transfusion

(암 질환을 가진 무수혈 환자의 항암 화학치료에 있어 G-CSF 및 수혈 대체재 사용에 대한 전향적 코호트 연구)

오성용

동아대학교 의료원 혈액종양내과

 

1. 배경 및 근거

1.1 배경

암 질환의 치료에 있어 수술과 항암화학요법이 가장 중요한 역할을 차지한다. 수혈은 수술과 항암 화학 요법을 받기로 한 환자에서 치료의 성공과 환자의 전반적인 상태 호전을 위해 빈번히 실시된다.

그러나, 최근 여호와의 증인과 같은 종교적인 문제나 수혈의 안정성 때문에 수혈을 원하지 않는 환자의 수가 꾸준히 증가하고 있다 [1, 2].

이런 무수혈을 원하는 환자에서 암 질환을 치료하기에는 여러 제약이 따르고, 심지어 치료를 포기하는 경우도 생기게 된다.

최근, 수혈 대체재로써 에리스로포에틴 (erythropoietin)과 철분제들이 무수혈 환자에서 술 전 빈혈 교정의 목적이나 항암 화학 치료 후 빈혈 교정을 위해 꾸준히 사용되고 있다 [3-6].

그러나 술전 혈색소 유지를 위한 수혈대체재 사용의 정확한 기준 (guideline)이 없는데다, 무수혈 환자의 항암 화학 요법 후 빈혈과 백혈구 감소증과 같은 혈액학적 독성 (hematologic toxicity)에 관한 체계적인 보고가 몇몇 증례보고 외에는 이루어지지 않고 있다.

현재까지 무수혈 요법으로 개흉 심장수술, 장기이식, 부인과적 수술이 성공적으로 시행되었다는 보고가 다수 이루어져 있다. 또한 국내의 무수혈센터를 운영하는 병원에서 암 질환의 수술을 수혈환자와 비교했을 때 다수의 무수혈 환자에서도 별다른 합병증 없이 성공적으로 시행했다는 보고를 내 놓고 있다. 앞서 언급한 바와 같이 암 질환의 무술혈 수술과 달리 무술혈 항암 화학요법에 대한 연구 자료는 거의 전무한 실정이다. 다만, 백혈병의 치료와 임파종의 자가이식 치료에서 무술혈적 치료가 이루어졌다는 증례보고는 있다 [1, 4, 7-10] .

무수혈적 항암 화학 치료에서 가장 널리 사용되는 수혈대체제는 에리스로포에틴인데 항암화학치료를 받는 환자에서 에리스로포에틴의 사용으로 혈색소 수치가 상승함으로써 적혈구 수혈의 필요성이 감소되고, 삶의 질 향상이 도모되었다는 보고는 다수 있다. 그러나, 에리스로포에틴의 사용이 암환자의 불량한 예후와 연관이 있다는 보고도 있다. 아직까지 항암화학치료에서 에리스로포에틴의 사용은 논란의 여지가 있는 실정이다.

이전 후향적 분석을 통한 연구에서 무수혈 보조항암화학치료 (adjuvant chemotherapy)에서는 혈액학적 독성이 나타나지 않았고, 무수혈 완화 항암 화학 치료에서는 4등급 혈소판 감소증 및 빈혈이 각각 4%, 2% 관찰되었다. 그리고 위험성이 존재하는 3등급 이상의 경우는 15%에 이른다.

이에 본 연구에서는 전향적 코호트 연구를 통해 무수혈 항암치료를 보조 및 완화 항암 화학 치료로 구분하여 각각의 군에서 혈액학적 독성 발현의 빈도, 수혈 대체제 및 G-CSF 사용의 효과 및 이들 약제의 부작용에 대해 알아보고자 한다.

 

1.2연구 근거

현재까지 무수혈 환자의 항암화학치료에 있어 빈혈,혈소판 감소증,백혈구 감소증과 같은 혈액학적 독성의 발현 빈도를 전향적 연구를 통해 보고한 기관은 없었다. 더구나 수혈 대체제의 효과 및 안전성에 대한 어떤 전향적 연구 자료도 없는 실정이다. 본 연구에서는 무수혈 환자의 항암화학치료에서 수혈 대체제 및 G-CSF 사용의 체계적인 근거 및 안전성 확립에 대한 근거를 마련하고자 한다.

 2.연구목적

2.1 1차 목표

수혈 대체제의 효과(need for transfusion) 평가

2.2 2차 목표

1. 수혈 대체제의 부작용 평가(side effect of agent)

2. 동시기에 같은 암종 및 병기를 가진 비슷한 연령대의 환자가 항암치료를 받았을 경우 수혈의 필요성을 무수혈 환자와 비교 분석

 

3. 약제 종류 투여 법, 반응 평가, 기타 조치 사항

3.1 약제의 투여

본 임상시험은 조직학적으로 암성질환으로 확진된 무수혈 환자에서 술후 명백한 보조 항암요법의 대상이 되거나 술전 신보조 항암 화학요법의 대상이 되는 경우 또는 완화 항암요법의 대상이 되는 경우에 항암 화학요법을 시행하고

치료와 연관된 수혈의 필요성을 조사하고, 나아가 수혈대체제의 효과 및 부작용,삶의 질에 미치는 영향에 대해 살펴보고자 하는 전향적 코호트 연구이다.

1) 백혈구 촉진인자 (G-CSF)

항암 화학요법의 목적에 관계없이 항암화학요법후 절대호중구수 (ANC)<500 인 경우 1일 1회 Gracin 75mg 피하 주사 하여 절대 호중구수 >1000 될때까지 사용한다.

또는,호중구 감소로 인한 발열 (neutropenic fever)인 경우 500<절대호중구수<1000 에서 Gracin 을 1일 1회 사용하여 절대호중구수 >1000 일 때 사용 중단한다.

2)다베포에틴 (Darbepoetin alfa [AranespTM])

항암화학요법의 목적에 관계없이 기저 혈색소(baseline Hb)<10g/dL 인 경우 또는 항암화학치료중 어느때라도 혈색소<10g/dL인 경우 약제의 사용을 시작한다.

초회 약제의 용량은 6.75mcg/kg하고 , 1회/3주의 간격으로 피하접종한다.

또는 항암화학요법의 주기(cycle)가 4주인 경우에도 6.75mcg/kg를 1회/4주로 투여한다.

혈색소 수치가 12g/dL 이상인 경우 약제의 사용을 중단한다.

다음과 같은 경우 약제의 용량을 조정한다.

1. 혈색소 증가가 4주이내에 2g/dL 이상인 경우 25~50% 용량 감소를 시행한다.

2. 혈색소가 12g/dL 이상으로 약제를 중단했던 경우 다음번 사용시에는 25% 용량감소를 시행한다.

3) 경구 철분제제 (ferrous sulfate)

항암화학요법전 혈액검사(Baseline) 또는 항암화학요법 치료도중 Hb<10g/dL 이면서 ferritin <30 ug/dl 또는

Ferritin<50ug/dL with Transferrin saturation <19% 인 경우 다베포에틴 (darbepoetin) 사용 여부와 관계없이 경구철분제 (feroba) 325mg 을 1일 2회 사용한다.또는 하루 총량이 650mg이 되도록 투여한다.

보조 항암화학요법 또는 신보조 항암화학요법(neoadjuvant)을 받는 환자에서는 혈색소 정상화 후 4개월간 더 투약한다.

4) 철분 주사제

경구철분제 투약의 적응증이 되지만 염증성 장질환이 있거나, 소장 절제술을 받은 경우, 경구 철분제에 대한 심각한 부작용이 있는 경우 사용을 고려할 수 있다.

필요 철분양 = 체중(Kg)x2.3x[15-환자의 혈색소] + 1000mg(여성:500)

 

3.참고 문헌

 

1.Goodnough LT, Shander A, Spence R: Bloodless medicine: clinical care without allogeneic blood transfusion. Transfusion 2003, 43(5):668-676.

2.Goodnough LT, Shander A, Brecher ME: Transfusion medicine: looking to the future. Lancet 2003, 361(9352):161-169.

3.Monk TG: Preoperative recombinant human erythropoietin in anemic surgical patients. Crit Care 2004, 8 Suppl 2:S45-48.

4.Johnson PW, King R, Slevin ML, White H: The use of erythropoietin in a Jehovah's Witness undergoing major surgery and chemotherapy. Br J Cancer 1991, 63(3):476.

5.Gohel MS, Bulbulia RA, Slim FJ, Poskitt KR, Whyman MR: How to approach major surgery where patients refuse blood transfusion (including Jehovah's Witnesses). Ann R Coll Surg Engl 2005, 87(1):3-14.

6.Mercuriali F, Inghilleri G: [Blood transfusion in oncologic surgery: the role of recombinant human erythropoietin (rHuEPO)]. Tumori 1998, 84(6 Suppl 1):S3-14.

7.Schmitt S, Mailaender V, Egerer G, Leo A, Becker S, Reinhardt P, Wiesneth M, Schrezenmeier H, Ho AD, Goldschmidt H et al: Successful autologous peripheral blood stem cell transplantation in a Jehovah's Witness with multiple myeloma: review of literature and recommendations for high-dose chemotherapy without support of allogeneic blood products. Int J Hematol 2008, 87(3):289-297.

8.Brown NM, Keck G, Ford PA: Acute myeloid leukemia in Jehovah Witnesses. Leuk Lymphoma 2008, 49(4):817-820.

9.Brown JE, Hatton MQ, Melchers R, Goldstraw P, Coleman RE: Chemotherapy, erythropoietin and bloodless surgery in a Jehovah's Witness. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003, 15(7):371-377.

10.Sloan JM, Ballen K: SCT in Jehovah's Witnesses: the bloodless transplant. Bone Marrow Transplant 2008, 41(10):837-844.

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