무수혈환자의 수술 중 마취

무수혈 환자의 마취 관리 - 무수혈 마취는 가능한가?

박상진

영남의대 마취통증의학과

체내 혈액은 혈장이라는 액체 속에 적혈구, 백혈구, 혈소판이 포함되어 있으며 산소와 이산화탄소, 영양분과 노폐물을 운반하고 외부에서 침입한 병원균에 대한 면역작용과 함께 지혈작용 및 체온 유지 등의 중요한 역할을 수행한다. 일반적으로 정상 혈색소량을 가진 환자가 체내 혈액량의 10-20%를 출혈한 후 수혈을 시행하는 경우가 대부분인데 적합한 심예비력을 가진 건강한 환자의 경우 헤모글로빈 7-8 g/dl까지는 잘 견디기 때문에 이 수준에서 수혈을 시작하게 된다. 하지만 노인환자나 심혈관계 혹은 호흡기계에 질환이 있는 경우는 10 g/dl에서 대개 수혈을 시작하게 된다. 하지만 이러한 수혈에 따른 면역합병증(용혈반응, 비용혈성 면역반응), 감염 등의 합병증 발생과 헌혈량 감소에 따른 혈액량 부족이 사회적인 이슈로 대두되고 있는 실정이다. 따라서수술 중 지혈과 혈역학적 조절에 의한 출혈의 감소, 최소 침습적 수술 방법의 도입, 새로운 수혈 지침의 소개 등으로 기존과 달리 무수혈 마취 내지는 마취 중 수혈을 최소화하기 위해 노력을 할 필요가 있다고 생각된다.

수혈을 시작하는 기준은 의료진 개개인 마다 경험에 따른 차이가 있을 수 있겠지만 점차 가능한 수혈을 적게하고 보다 낮은 헤모글로빈 농도에서도 이를 용인하는 추세로 바뀌어 가고 있다. 838명의 중환자를 대상으로 한 수혈 시작 시점에 관한 연구에서는 헤모글로빈 7.0 g/dl와 10 g/dl에서의 수혈 시작 중 낮은 헤모글로빈 농도에서 수혈한 군에서의 한달 후 예후가 보다 좋았다고 보고하고 있다. 또 미국마취과학회에서는 기존 보다 낮은 헤모글로빈 농도 6.0 g/dl를 수혈 시작의 기준으로 제시하고 있기도 하다. 대부분의 수혈은 중환자실과 주술기에 시행하게 된다. 따라서수술전 평가에서부터 수술 중 출혈을 최소화하여 수혈량을 감소시키기 위해 노력할 필요가 있다. 이때 환자의 헤모글로빈 농도를 측정하여 빈혈의 유무와, 있다면 이의 원인과 치료를 시행하여야 하고 동시에 혈액 응고 기능을 평가하여 병적인 응고 장애가 없는지 확인하여야 한다. 또한 수술 중 자가수혈이 가능한 지에 대해서도 염두에 둘 필요가 있다. 만일 혈소판 응집 억제제나 섬유소 분해제 같은 항응고제를 복용하고 있다면 이의 사용지속 유무와 작용을 반전시켜 정상적인 혈액 응고가 가능하도록 치밀한 계획을 세울 필요가 있다. 수술전미리 채혈하여 수술 중에 필요시 수혈하는 것도 좋은 선택이 될 수 있으며 이때 부가적으로 철분제제나 rh-EPO를 투여하여 채혈량을 증가시킬 수도 있다. 수술 중에는 색전증의 위험이 있기는 하나 수술 부위를 높여주는 것이 수술 중 출혈 coagulation, water jet dissector, microwave tissue coagulation등의 장비를 사용하여 가급적 출혈을 줄이기 위해 노력하는 것이 무엇보다도 중요하다고 볼 수 있다. 그외 수술 중에 가능한한 혈압을 낮게 유지하여 주는 것도 출혈을 줄이는데 도움이 될 것이다. 그 외에 혈액 응고를 촉진해주는desmopressin, tranexamic acid, nafamostat 등의 약제를 사용해 볼 수도 있다.

수혈을 가급적 제한하는 것이 바람직하게 여겨지고 있는 지금 위에서 언급한 다양한 방법으로 수술 중 출혈을 줄이고 그에 따른 수혈 역시 최대한 억제하여 수혈 없는 마취가 가능하도록 노력하여야 겠다.

• 무수혈_환자의_마취관리_박상진.pptx