심장수술과 수혈(정태은)

심장수술과 수혈

정태은

영남대학교 흉부외과

수혈의 부작용과 수혈의 필요성 사이에서 의료진은 많은 고민을 할 수 밖에 없으며 무수혈 또는 최소 수혈을 하도록 노력하는 것이 필요하다. 혈액을 수용하고 공급하는 심장의 고유 기능 때문에 심장과 관련된 수술과 출혈은 타 수술에 비해 더 밀접한 연관성이 있다. 현재, 심장수술 전후의 과정에서 이루어지는 수혈의 양상을 알고, 수혈을 필요로 하는 원인을 조사하여 적절히 대처한다면 수혈을 하지 않거나 최소화할 수 있는 방법을 찾을 수 있을 것으로 생각된다.

1. 심장수술과 체외순환

1950년대경부터 다양한 형태의 심장수술이 시도되면서 성공적인 수술을 위한 많은 방법들이 개발되어 왔다. 이 과정에서 체외순환을 통한 심정지하에서의 심장수술 기법이 개발되면서 주목할 만한 수술 결과의 향상을 가져오게 되었다. 그러나 체외순환 자체도 다양한 형태의 합병증을 초래할 수 있으며 이들 합병증을 줄이기 위한 방법들이 개발되어 왔다. 최근에는 비록 제한적이기는 하지만 체외순환을 이용하지 않고 수술을 시행하는 방법들이 시도 되고 있으며 특히 심장내부의 질환 교정에도 중재적 시술들이 시도되고 있다.

2. 수혈의 양상

일반적으로 이루어지는 심장 수술환자 중 약 50%는 수혈 없이 이루어 진다. 그리고 2unit 이하의 소량 수혈을 필요로 한 환자는 약 25%를 차지 하는 데 이들을 줄일 수 있다고 가정하면 약 75%의 환자에서 수혈 없이 수술이 시행 될 수 있다. 그리고 약 15~20%의 심장수술 환자들이 수술 후 전체 수혈양의 80% 이상을 차지하고 있다. 수혈을 많이 필요로 한 환자들을 보면 고령, 술 전 빈혈, 작은 체형, 비관상동맥질환, 응급수술, 술 전 항응고제 복용, 비정상 응고 그리고 다양한 다른 질환을 동반한 환자들이 수혈을 필요로 한 경우가 많았으며 이러한 환자들은 수술 과정에서 더 많은 출혈량으로 수혈을 필요로 하였다.

3. 출혈의 원인

수혈을 필요로 한 출혈의 원인으로 환자요인과 의사요인, 수술 술기 그리고 약제들에 의한 원인으로 구분할 수 있다. 환자요인으로는 혈소판 부족이나 기능장애로 인한 응고장애가 있으며, 의사요인으로는 수혈과 관련된 지침이나 술 후 출혈에 대한 재수술의 기준 등이 있을 수 있으며, 술기에 관한 요인으로는 재수술, 체외순환 유무, 완전순환정지 등의 요인들이 있으며, 약제에 의한 요인으로 술 전에 혈액응고에 영향을 미칠 수 있는 약물복용이 있는데 최근 고령화에 따라 항응고제 복용 환자들이 늘고 있어 이들 약물 들에 대한 적절한 조절이 필요하다.

4. 수혈의 적응증

출혈 때문에 수혈을 하기도 하지만 출혈을 막기 위해 수혈이 필요한 경우도 많으며 또한 수혈로 조직의 산소공급을 개선 시킬 수 있다.

일반적으로 Hb이 7g/dl이하면 수혈을 필요로 하며 특히 6g/dl이하면 생명에 영향을 줄 수 있다. 만일 중추신경계나 위장관과 같은 장기의 허혈이 의심되면 Hb은 10g/dl정도로 높이 유지하는 것이 좋다. 그러나 일반적으로 산소 공급의 개선은 Hb이 10g/dl 이상이면 별로 차이가 나지 않는다. 저 체온을 유지하는 체외순환 중에는 혈액의 점도를 낮추기 위해 혈액 휘석을 하지만 그래도 Hb이 6g/dl이상을 유지하는 것이 좋다. 비 적혈구성분은 각각의 기준에 맞게 결정하도록 한다.

5. 수혈을 줄이기 위한 방법

수혈을 줄이기 위한 방법은 결국 수술과 관련된 출혈을 최소화 하는데 있다. 출혈을 줄이기 위한 약들에는 aprotinin, epsilon-aminocaproic acid(EACA), tranexamic acid(TXA) 등이 있으며 aprotinin은 최근에 여러 논란의 대상이 되고 있다. 출혈이 있더라도 수혈의 기준까지 여유를 갖기 위해 술 전에 erythropoietin으로 빈혈을 교정할 수 있으며, 혈소판기능이 떨어져있거나 factor VIIA와 같은 요소 부족이 있을 경우 사전에 이들을 교정하는 것이 좋다. 기구와 관련된 출혈 감소에는 술 후 인공호흡기를 사용할 경우 PEEP을 사용할 수 있고 체외순환기의 장치로 적혈구 손상이 적은 막형산화기 사용 그리고 원심형태의 pump를 사용하는 것이 좋다. 또한 혈희석을 최소화 하기 위하며 체외순환 장치의 소형화와 cell saver이용하는 방법 등이 있다. 그리고 체외순환에 필연적으로 사용되는 heparin과 protamin의 사용에 있어 적절한 조절이 중요하다. 수술 부위의 출혈을 줄이기 위해 다양한 제제의 sealant 등을 사용할 수 있다. 이 밖에도 수술 전의 검사로 심도자술이나 관동맥조영술 들도 출혈의 요인 들이 될 수 있으며 특히 소아의 경우 혈액 검사를 위한 반복된 혈액채취도 수혈을 유발 할 수 있는 요인 되므로 꼭 필요한 검사만을 최소한의 혈액으로 시행할 수 있는 방법을 택하는 것이 필요하다.

심장수술과 관련된 수혈의 원인은 술 후 출혈이며 출혈에는 다양한 요소들이 관련되어 있다. 만일 적절한 방법으로 출혈을 줄일 수 있다면 수혈을 하지 않거나 최소화 할 수 있을 것으로 생각된다.

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